Kamis, Agustus 20, 2015 | Issue Number : 2702

Pencegahan Kecurangan dalam BPJS Kesehatan

Menteri Kesehatan (“Menteri”) telah menerbitkan Peraturan No. 36 Tahun 2015 tentang Pencegahan Kecurangan (Fraud) dalam Pelaksanaan Program Jaminan Kesehatan pada Sistem Jaminan Sosial Nasional (“Peraturan”).

Peraturan tersebut bertujuan untuk memastikan pelaksanaan Program Jaminan Kesehatan Nasional yang efektif dan efisien dengan merinci jenis-jenis kecurangan yang dapat terjadi, sekaligus tindakan-tindakan untuk mencegah dan menanggulangi situasi yang melibatkan kecurangan.

Peraturan ini sangat penting bagi peserta Program Jaminan Kesehatan, petugas Badan Penyelenggara Jaminan Sosial Kesehatan (“BPJS Kesehatan”), serta para pelaku usaha yang bergerak di bidang jasa-jasa kesehatan, pengobatan, dan alat medis.

Jenis Kecurangan
Tindakan kecurangan yang terjadi dalam Program Jaminan Kesehatan dapat dilakukan oleh pihak-pihak berikut:[1]
a.      Peserta Program Jaminan Kesehatan;[2]
b.      Petugas BPJS Kesehatan;[3]
c.       Penyedia jasa kesehatan yang berurusan dengan fasilitas kesehatan tingkat pertama (“FKTP”)[4] dan fasilitas kesehatan rujukan tingkat lanjutan (“FKRTL”);[5] dan/atau
d.      Penyedia obat-obatan dan alat medis, untuk tindakan yang tertera dalam Pasal 6 Peraturan.[6]

Tindakan Pencegahan
Pada umumnya, pencegahan kecurangan merupakan tanggung jawab BPJS Kesehatan, Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota, dan FKRTL yang bekerjasama dengan BPJS. Setiap pihak harus membangun sistem pencegahan kecurangan,[7]yang wajib didirikan dalam jangka waktu enam bulan sejak Peraturan diundangkan.[8]

BPJS Kesehatan menetapkan beberapa kebijakan dan pedoman pencegahan kecurangan, dan bertujuan untuk mengembangkan budaya pencegahan kecurangan, serta membentuk tim pencegahan kecurangan.[9] Namun, Peraturan ini tidak menguraikan lebih lanjut bagaimana tindakan-tindakan tersebut akan dilaksanakan.

Dinas kesehatan kabupaten/kota bertanggung jawab untuk menetapkan sistem pencegahan kecurangan di FKTP di daerah masing-masing dengan cara:[10]
a.      Menyusun kebijakan dan pedoman agar sumber daya manusia dalam FKTP tunduk pada kode etik dan standar pelayanan;[11]
b.      Mengembangkan pelayanan kesehatan yang berorientasi pada kendali mutu dan kendali biaya, yang akan didukung oleh pembentukan tim pencegahan kecurangan;[12]dan
c.       Mengembangkan budaya pencegahan kecurangan sebagai bagian dari tata kelola organisasi dan klinis FKTP.

Di sisi lain, FKRTL harus menetapkan sistem pencegahan kecurangan di rumah sakit, klinik utama, atau setara yang bekerjasama dengan BPJS melalui:[13]
a.      Penyusunan kebijakan pencegahan kecurangan dan pedoman teknis sebagai bentuk Peraturan internal FKRTL, agar sumber daya manusia di dalamnya mematuhi kode etik dan standar dalam pelayanan;[14]
b.      Pengembangan pelayanan kesehatan yang berorientasi kendali mutu dan biaya melalui: (i) penggunaan konsep manajemen yang efektif dan efisien; (ii) penggunaan teknologi informasi berbasis bukti; dan (iii) pembentukan tim pencegahan kecurangan;[15] dan
c.       Pengembangan budaya pencegahan sebagai bagian dari tata kelola organisasi dan klinik FKRTL melalui: (i) penentuan ketepatan kompetensi dan kewenangan tenaga kesehatan; (ii) penerapan standar pelayanan sebagai bagian dari pelayanan dan clinical pathways; (iii) melakukan audit klinis; dan (iv) menetapkan tata cara dalam pengelolaan klaim;[16]

Pengaduan Kecurangan
Bagi pihak yang berhasil mengungkap tindakan kecurangan wajib menyerahkan laporan tertulis kepada pimpinan fasilitas kesehatan dan/atau dinas kesehatan kabupaten/kota atau provinsi. Laporan paling sedikit memuat: (i) identitas pengadu; (ii) nama dan alamat institusi yang diduga melakukan tindakan kecurangan; dan (iii) alasan pengaduan.[17]

Setelah menerima laporan pengaduan, investigasi yang melibatkan BPJS Kesehatan dan tim pencegah kecurangan akan dilaksanakan. Berdasarkan hasil investigasi, pimpinan fasilitas kesehatan dan dinas kesehatan kabupaten/kota atau provinsi akan menetapkan ada tidaknya tindakan kecurangan.

Apabila terjadi perselisihan pendapat terhadap penetapan tersebut, maka dinas kesehatan kabupaten/kota atau provinsi akan meneruskan pengaduan kepada tim pencegahan kecurangan yang dibentuk oleh Menteri.[18]

Sanksi
Fasilitas kesehatan dan para petugas, serta penyedia obat-obatan dan alat medis, akan dikenakan sanksi administratif apabila melakukan tindakan kecurangan dalam Program Jaminan Kesehatan. Sanksi tersebut meliputi teguran lisan atau tertulis, dan/atau perintah pengembalian kerugian, yang dapat ditambah dengan:
a.      Denda paling banyak sebesar 50% dari jumlah pengembalian kerugian, apabila kecurangan dilakukan oleh pemberi pelayanan atau penyedia obat dan alat kesehatan; atau
b.      Pencabutan surat izin praktik, apabila kecurangan telah dilakukan oleh tenaga kesehatan.

Apabila kecurangan dilakukan oleh petugas BPJS, maka Menteri atau kepala dinas kesehatan akan mengeluarkan rekomendasi kepada BPJS Kesehatan untuk memberikan sanksi administratif kepada petugas yang melakukan kecurangan dalam bentuk teguran lisan atau tertulis, pemberhentian atau pemecatan, dan/atau perintah pengembalian kerugian akibat kecurangan.[19]

Peraturan Menteri telah berlaku sejak tanggal 25 Mei2015._CD

......

Subscribe to read more legal analysis.

Hukumonline Pro Intelligence

Platform AI hukum terpercaya sebagai solusi komprehensif riset Anda